Dlaczego warto dzielić się doświadczeniem

Poniżej przedstawiamy feletion Sławomira Cichonia opublikowany na łamach „Pilot Club Magazine” w czerwcu 2010 r.

HISTORIA PEWNEGO LOTU…

Historia lotnictwa pisana jest krwią lotników. Niejednokrotnie wypadek lotniczy niesie ze sobą tragedię, ludzkie dramaty, straty materialne. Każde zdarzenie oprócz ogromu nieszczęścia ma jedną jedyną zaletę: na wnioskach wyciągniętych z wypadku uczą się następne pokolenia pilotów. Czy musi aż dojść do wypadku, aby nauczyć się czegoś nowego na przyszłość? Pamiętam czasy, kiedy w naszym kraju nie istniały przesłanki wypadków lotniczych, wszystko kręciło się bezproblemowo, aż do czasu wielkiego i głośnego nieszczęścia. Dopiero kiedy ogłoszono wszem wobec, że przesłanki to dobra rzecz, a ich obecność świadczy, że poważnie podchodzi się do spraw bezpieczeństwa, nagle w statystykach zaczęły pojawiać się takie dane. W Polsce dobrowolne i anonimowe informowanie o zagrożeniach w lotnictwie ma bardzo krótką historię. Zespół Identyfikacji Zagrożeń w Lotnictwie Cywilnym – latajmybezpiecznie.pl istnieje od dwóch lat, zbiera coraz więcej zgłoszeń, rozwiązał wiele problemów mogących przyczynić się do zaistnienia wypadków lotniczych. Nikogo ze zgłaszających nie ściga ULC, PKBWL czy prokurator, nikt oprócz sekretarza zespołu nie zna danych zgłaszających, a jednak ciągle widać opór przed dzieleniem się własnymi doświadczeniami z innymi, a tym samym przed udzielaniem pomocy, jak unikać niebezpiecznych sytuacji w powietrzu. Czyżby irracjonalny strach przed powstaniem rysy na honorze wspaniałego pilota? Czyżby strach przed Wszechmocnym Urzędem lub komisją badającą z urzędu zdarzenia lotnicze? A może zwykłe lenistwo? Pewnego dnia kolega opowiada mi o pokazach lotniczych, w których brał udział. Szerokiej publiczności zaprezentował piękny pokaz akrobacji samolotowej, wszyscy byli zachwyceni. W drugiej części imprezy zabrał na pokład pasażerkę, która wygrała lot na loterii charytatywnej. Lot pokazowy przebiegał fantastycznie, kobieta bardzo dobrze znosiła przeciążenia, niezmiernie cieszyła się czasem spędzonym w powietrzu. Wszystko szło normalnie, aż do momentu, kiedy przy wyprowadzaniu z kolejnej figury, kolega poczuł silny opór na sterze kierunku. Ster działał tylko w połowie swych normalnych wychyleń. Szybko wylądowali i zaczęło się dochodzenie. Jak się po chwili okazało, pasażerka uwieczniająca swoją przygodę kamerą, położyła pokrowiec na sprzęt gdzieś obok w kabinie. Podczas kolejnych figur pokrowiec wsunął się w napędy, które w wyczynowym samolocie akrobacyjnym są odkryte i skutecznie blokował ster. Na szczęście stało się to w figurze, z której wyprowadzenie nie wymagało użycia pełnego wychylenia steru kierunku i mogli w miarę bezpiecznie wylądować. Pośmialiśmy się, pożartowaliśmy, po czym poprosiłem kolegę, żeby w krótkich słowach opisał tę historię w liście do zespołu latajmybezpiecznie.pl – wszak to świetna nauczka dla innych latających na pokazową akrobację, aby zwracali uwagę na przedmioty zabierane na pokład przez pasażerów, gdyż następnym razem szczęścia może być mniej. Kolega nagle stracił dobry humor, zaczął się wykręcać, że to głupotka była, że nie warto zawracać nikomu głowy taką bzdurą, bo jeszcze się tym PKBWL zainteresuje albo wiadomy urząd przyśle swoich ludzi na dochodzenie. W końcu zgodził się opisać tę historię, ale bez przekonania, chyba tylko dlatego, że z racji służbowej nie wypadało mu odmówić. Wysyłając maila, postąpił jak nie przymierzając agent J-23 w czasie II wojny światowej: kafejka internetowa, aby nie można było ustalić nadawcy po numerze IP; nowa, anonimowa skrzynka pocztowa założona tylko na tę okazję, brak podpisu. List doszedł, ale niestety powędrował do kosza, bo nie można było potwierdzić, czy sytuacja miała miejsce, a nie wymyślił jej domorosły prozaik. Wielka szkoda, bo już widziałem oczyma wyobraźni przypomnienie podobnych zdarzeń i wskazówki dla wykonujących takie loty. Jest rok 1982. W Bielsku odbywają się loty na naukę akrobacji szybowcowej.

Do kolejnego lotu startuje instruktorka Ewa Zbijowska z uczniem w przedniej kabinie Puchacza. Podczas kolejnej figury instruktorka stwierdza zablokowanie sterów i wydaje uczniowi komendę do skoku ratowniczego. Sama opuszcza szybowiec jako druga. Uczeń ląduje na spadochronie bez obrażeń, natomiast ona, na nie w pełni otwartym spadochronie uderza w ziemię i ginie na miejscu. Zabrakło kilkunastu metrów wysokości. Komisja badająca wypadek stwierdza, że przyczyną zablokowania sterów był niewielki wywietrznik z okienka szybowca, który odkleił się od szyby i od kilku dni pałętał po kabinie. W krytycznym momencie dostał się w napędy sterów umieszczonych pod fotelami, zablokował lotki i zmusił załogę do wykonania skoku ratowniczego. Jest rok 2009. W Anglii, na lotnisku Silverstone odbywa się trening przed Mistrzostwami Świata w Akrobacji Samolotowej w klasie unlimited. Trenują najlepsi piloci akrobacyjni na świecie, trenuje też Vicky Cruse, mistrzyni Stanów Zjednoczonych z roku 2007. Z kolejnej figury-korkociągu Vicky już nie wyprowadza maszyny, samolot kręci zwitki do samej ziemi, pilotka ginie na miejscu. Badanie wypadku jeszcze trwa, ale raport wstępny mówi o zablokowaniu steru kierunku przez odłamane przedłużki pedałów zamontowanej w samolocie. Vicky była malutka i nie sięgała stopami do pedałów w seryjnym Edge 540… Była…

Czytam angielskiego CHIRPa (Confidential Human Factors Incident Reporting Programme), a tam relacja z imitacji awaryjnego lądowania: połączenie oblodzenia gaźnika, które wystąpiło, kiedy silnik pracował na wolnych obrotach, podparcie się skrzydłem podczas kołowania w warunkach porywistego wiatru, wtargnięcie samolotu w locie VFR w ścieżkę podejścia ILS i jeszcze kilka innych zdarzeń. Mimo że w zespole naprawiamy błędy naszego systemu lotniczego (zaworki w Cessnach, nieodśnieżanie niektórych dróg kołowania podczas zimy, złe ich oznaczanie, brak informacji o elewacji progów pasa na lotniskach aeroklubowych itd.), to wciąż niewiele jest zgłoszeń dotyczących czystego latania, błędów pilotażowych, złych decyzji w locie.

Na www.latajmybezpiecznie.pl zespół czeka na Wasze zgłoszenia. Czasami z pozoru nieistotna przygoda dobrze opisana i omówiona może uratować komuś skórę. Nie uczmy się dopiero na wypadkach, bądźmy o krok przed nimi.